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HIM理念在PMS診治的應用

添加時間:2020-06-25 11:38 來源:醫學爭鳴 作者:戚夢飛 李世梅 牛力春
  摘要:醫學整合(HIM)的目的是要順應生物-心理-社會醫學模式要求,更好地為患者的身心健康服務,促進其生命質量的提高。圍絕經期綜合征(PMS)是婦科典型的身心疾病,臨床治療既要治愈患者的病證,更要舒暢患者的情志,還要預防絕經后期老年病及腫瘤的發生。HIM理念對PMS的診治及健康管理具有引領指導意義和臨床應用價值。本文基于HIM理念,從五診合參、十綱辨證,中西結合、整體顧護,身心并治、養修與共,既病未病、防治調攝四個方面淺述HIM理念在診治圍絕經期綜合征的應用。
  關鍵詞:整合醫學;圍絕經期綜合征;情志;
  Abstract:The purpose of medical integration is to conform to the requirements of biological-psychosocial-social medical model, to better serve the physical and mental health of patients, and to promote the improvement of their life quality. Perimenopausal syndrome is a typical physical and mental disease of gynecology. Clinical treatment should not only cure the patient’s disease, but also ease the patient’s mood, and prevent the occurrence of senile disease and tumor in the late menopause. The ideas of holistic integrative medicine (HIM) has guiding significance and clinical application value for the diagnosis, treatment and health management of patients with perimenopausal syndrome. Based on the ideas of HIM, this paper discusses the application of holistic integrative medicine in the diagnosis and treatment of perimenopausal syndrome from four aspects: five diagnosis methods and ten principles of syndrome differentiation; combination of Chinese and western medicine and overall nursing; physical and mental treatment, health maintenance and rehabilitation; diseaseprevention and health management.
  圍絕經期綜合征(perimenopausal syndrome,PMS)是指婦女在絕經前后出現性激素波動或減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀,分為自然絕經和人工絕經。自然絕經是指卵巢內卵泡生理性耗竭所致的絕經,而人工絕經是指兩側卵巢經手術切除或放射線照射等所致的絕經,其中人工絕經更易發生絕經綜合征[1]。PMS臨床表現輕重不一,癥狀復雜多樣,常常涉及多個學科,三三兩兩出現,持續時間長短不一,長達幾年甚者十幾年,影響患者身心健康,嚴重降低患者生活質量。
  整體整合醫學(簡稱整合醫學;holistic integrative medicine,HIM)理念由我國著名消化病學專家樊代明院士于2012年正式提出。HIM是從人的整體出發,將醫學各領域最先進的理論知識和臨床各專科最有效的實踐經驗分別加以有機整合,并根據社會、環境、心理的現實進行修正、調整,使之成為更加符合、更加適合人體健康和疾病診療的新的醫學體系[2]。其目的在于通過整合使醫學回歸其原有的人文屬性,順應生物–心理–社會醫學模式要求,體現醫學之本真,藝術之溫情,更好為患者的身心健康服務,促進患者生命質量的提高,尊重患者人格與尊嚴[3]。
  臨床上PMS病情變化多端,病因復雜多變,涉及多器官系統,軀體和精神情緒癥狀交織,患者心理脆弱,痛苦難言。PMS屬于婦科病中典型的身心疾病。圍絕經期和絕經后期是女性生命周期中較長或最長的階段,對PMS必須高度重視。臨床治療既要治愈患者的病證,更要舒暢患者的情志,還要預防絕經后期老年病及腫瘤的發生。HIM為PMS的診治管理帶來了契機,在理念上統一醫學整體和局部,在策略上以患者為核心,在實踐上將各種防治手段有機融合[4]。在辨證求因、遣方用藥治療的同時,也要進行全面的生活方式指導和健康管理,從而防治圍絕經期近遠期并發疾病。
  1 中西醫對PMS的認識
  1.1 中醫對PMS的認識
  傳統的祖國醫學沒有PMS這一病名。據臨床表現,其癥狀常散見于“年老血崩”“年老經斷復來”“臟躁”“百合病”,以及內科的“心悸”“失眠”“眩暈”等病證中。《素問?上古天真論》曰:“女子……二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子……七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也。”女子一生在成長衰老的過程中都要經歷天癸至天癸竭的過程,在此生理轉折時期,若體質平和或調理得當,對身體則無大恙。但部分婦女由于體質、產育、疾病、營養、勞逸、社會環境、精神、家庭及個人因素等方面原因,不能很好地調節身體上的變化,從而導致PMS[5]。
  《中醫婦科學》中將PMS稱為絕經前后諸證、經斷前后諸證,分為腎陰虛、腎陽虛和腎陰陽虛三證。文獻報道有腎陰虛、肝郁氣滯、肝腎陰虛、腎陽虛、腎氣虛、心腎不交、腎陰陽兩虛及脾腎陽虛等證型。總以腎虛陰陽失調,累及他臟受損。陜西省名中醫楊鑒冰認為經斷前后諸證以腎精虧損為主要病機,涉及到肝腎陰虧、腎虛肝郁、心腎不交、沖任不盛、氣血失調而發,治以滋腎養肝,寧心安神[6]。天津中醫藥大學名老中醫韓冰指出本病的病機特點為腎虛為本、陰陽失衡、沖任失調、多臟受累[7]。通過補腎調沖,使腎中陰陽平衡、精氣充足、沖脈調和、五臟六腑精血充盛,從而使機體達到“沖和”的狀態。黑龍江名老中醫李維民認為,PMS的發病機制是陰液虧虛,不能濡養臟腑,陰不涵陽而致陽氣亢盛,因而發生陰陽失衡,故“調整陰陽平衡”是其根本治療大法,使機體達到“陰平陰秘,精神乃治”的狀態[8]。治療上應注重補腎滋陰,稍佐扶陽,調養沖任,滋養天癸,平調腎中陰陽。肝體陰而用陽,圍絕經期女性多處于“陰常不足,陽常有余的狀態”,故補肝體、調肝用在PMS的發生發展過程中也至關重要[9]。
  1.2 西醫對PMS的認識
  現代醫學研究認為,女子進入圍絕經期后,卵巢功能由于各種原因出現衰退,雌孕激素分泌不足,導致卵泡期延長,卵巢對促卵泡素(follotropin,FSH)的敏感性下降,FSH分泌增多,黃體功能不足,孕激素水平下降以及其他激素水平紊亂[10]。下丘腦–垂體–卵巢軸功能衰退,影響自主神經中樞調節身體各器官的功能,近期影響會出現月經紊亂、血管舒縮癥狀、自主神經失調癥狀等,遠期影響可相繼出現各器官系統衰老性疾病,如泌尿生殖道癥狀、骨質疏松、阿爾茨海默病及心血管病變等。
  有研究者表明處于圍絕經期中的女性均會出現內分泌紊亂的情況,自主神經功能紊亂是導致PMS的主要發病機制,主要是雌激素減少,影響如阿片肽、腎上腺素、多巴胺等神經遞質的傳遞。因此在診斷PMS時,除了進行評估量表評估外,還可考慮對患者的自主神經遞質進行測定。國內對PMS的治療主要有雌孕激素周期療法、單純雌激素周期療法、雌雄激素療法,常與其他安眠、降壓、調節植物神經、補鈣等藥物配合治療。
  2 HIM理念在PMS診治的應用
  HIM是基于整體醫學,不斷地將有關知識和科研成果有機融合,更貼切地服務醫學,應用于臨床,惠于患者。HIM并不意味著去排斥或否定早先的醫學經驗與醫學模式,它是優中選優后的集大成者,是螺旋式上升和波浪式前進的結果[11]。HIM理念對PMS的診治具有引領和指導意義。
  2.1 五診合參,十綱辨證
  HIM不僅繼承了中醫學的整體觀和辨證論治理論,其整合觀、整體觀和醫學觀的核心理念更是中醫學理論在新時代的理論創新。現代中醫“五診十綱”[12]包涵了HIM中西醫整合的主要內容,是在傳統四診八綱的基礎上結合西醫的體格檢查與理化檢查即“查”診和中醫的“已未”辨證,使中醫宏觀辨證與西醫微觀辨病相結合,形成現代中醫臨床實際診療新模式。
  PMS又稱絕經綜合征,不是一個獨立的病證。其癥狀涉及多器官系統,需在排除其他疾病的前提下才可以診斷PMS。這就要求我們遵循五診十綱辨治體系,先運用中醫的望聞問切四診和西醫的查體包括體格檢查和婦科檢查,再結合實驗室激素測定和生化、內分泌功能測定以及超聲、影像學檢查,辯明病因;再應用十綱辨證,辨表里、寒熱、陰陽、虛實和已未,判明病情;同時關注心理、飲食、運動、家庭等因素,綜合制定治療方案。
  2.2 中西結合,整體顧護
  PMS患病率高且易于反復,但無論是單純的雌激素補充還是雌孕激素聯合補充或是其他激素聯合應用,雖然在治療中緩解了PMS癥狀,起到了一定的保護心血管和減少骨折率發生的作用,但也增加了子宮出血、子宮內膜癌、卵巢癌、乳腺癌等其他副作用引發的患病率。臨床實踐證明,中醫藥治療PMS,通過調整臟腑陰陽,補虛泄實,整體調護,用中藥、膏方、針灸、推拿、情志療法等中醫療法治療本病皆收獲較好療效[13],既避免了西藥的不足,又固護了根本。
  中西醫結合的前提是更有效,而有效的前提應為減負,即治療一種疾病的同時,不能再給其他另一臟器或組織帶來更大的傷害。中西醫結合不是簡單的中西藥相加使用,而是臨床治療平衡點的艱苦探索,是整體與局部的統一[14]。中西醫結合,優勢互補治療PMS,提高了療效和患者的生活質量。孫巧玲[15]通過27篇中西醫結合治療對比激素替代療法PMS之功血和13篇中西藥治療PMS廣泛癥狀進行Meta分析,結果得出中西藥聯合治療效果優于西藥治療。張曉玲等[16]通過臨床觀察比較,西藥聯合自擬中藥方治療圍絕經期焦慮抑郁癥,有效率高達97.7%,明顯高于單用氟哌噻噸美利曲辛片治療率為78.7%的西藥組。歐陽穗等[17]以“腎主骨生髓”為理論基礎,采用補腎健脾中藥聯合西藥治療圍絕經期骨質疏松,有明顯升高骨密度值的作用。
  中西醫整合也是HIM的核心內容之一,若能做到將傳統的中醫中藥知識和方法與現代西醫西藥的知識和方法有效整合,既提高臨床診治療效,又能縮短療程。
  2.3 身心并治,養修與共
  HIM是把各生物因素、心理因素、社會環境因素、疾病的診斷預防經驗加以整合,尋求最佳治療方案,以期達到最佳效果[18]。當今社會女性在家庭社會承受的壓力不斷增多,尤其職業女性有較高的發生風險,且與社會心理因素密切相關[19]。現代醫學提倡的“生物–心理–社會”模式,與中醫學傳承的“形神合一”整體觀中都強調了情志在診療疾病中的重要作用。古人云:過怒傷肝、過喜傷心、過思傷脾、過憂傷肺、過恐傷腎。情志太過易傷臟腑。中醫認為“女子以肝為先天”“婦人善怒多郁,肝氣郁而不舒故也”,文獻研究PMS證候要素分布情況中,氣郁占所有要素頻率的15%[20]。情志病變常為PMS的主證,臨床中醫辨治也常用疏肝藥物,肝腎同治。李冀等[21]認為PMS多肝郁脾虛,治療多予疏肝健脾,運用逍遙散加減治療。很多圍絕經期婦女會出現各種精神神經癥狀,如焦慮抑郁、敏感多疑、記憶力明顯下降等,絕經后的癥狀表現比絕經前更明顯,所以在治療這些癥狀時,除了相關藥物治療,也提倡心理疏導,鼓勵患者建立樂觀的心態,以健康積極的生活方式配以適度的身體鍛煉,合理的飲食,幫助圍絕經期婦女平穩度過圍絕經期。無論中醫還是西醫,若通過干預治療達到緩解臨床癥狀、縮短患病時間的效果,再輔助心理治療,可幫助患者更快更好地度過圍絕經期。蒲元芳等[22]對PMS患者采取綜合心理疏導,組成由婦科醫生、心身疾病科醫生、專科護士及專業瑜伽老師組成心理疏導小組,疏導內容有傾聽、健康教育、家庭支持、飲食指導及運動指導,每周進行1次,每次60 min,并開設瑜伽課2次。霍素明等[23]研究分析得出圍絕經期女性心理彈性和健康行為水平普遍低于正常水平,自我效能和社會支持是影響患者心理彈性和健康行為主要因素的結論,指出應重視與患者溝通,提高心理彈性,加強健康行為。王鐵楓等[24]認為PMS是一種應激相關性疾病,對絕經前女性采取早期心理干預及中醫辨證施護等措施,有助于預防或減輕其PMS的發生。
  PMS的身心治療,中醫歷來很有特色,現代中醫尤為重視。陜西中醫藥大學名中醫賀豐杰認為女子善悲易喜,多思煩憂,常肝氣郁結難疏,所以臨床以腎虛肝郁常見,以“補腎疏肝”為指導原則,依據腎之陰陽的偏盛、偏衰進行補益,并給予疏肝之品,結合患者不同癥狀,靈活運用方藥,再配合心理疏導,取得良效[25]。山西中醫藥大學名中醫劉宏奇從腎虛、陰陽失衡的基本病機出發認識絕經前后諸證,臨證之時又注重四診合參、因人制宜;補腎為主,調和陰陽;重視心理疏導,身心同治[26]。李世梅導師除了以“話術”心理疏導外,還擅長遣方用藥以“舒心悅神”,如常用方有逍遙丸、丹梔逍遙丸、小柴胡湯、百合地黃湯、百合知母湯等,常用中藥有玫瑰花、合歡皮、佛手、百合、熟地、郁金、丹參等,常收身心并治之效。
  2.4 既病未病,防治調攝
  據有關統計每年有超過1.2億女性深受PMS的困擾,至2030年將超過2.1億[27],嚴重影響女性正常的工作和生活,需要積極干預治療。《丹溪心法》曰:“是故已病而后治,所以為醫家之法;未病而充治,所以明攝生之理。”《醫學源流論?防微論》曰:“病治始生淺,則易治;久而深入,則難治。”故“既病防變,未病先防”理應引導圍絕經期癥狀的防治。馮麗等[28]提出更年期多學科綜合管理,組建基礎團隊和外延團隊,于門診對即將步入和已經進入圍絕經期的女性,提供全面健康教育、健康評估與健康指導,既病治療,未病建檔隨訪,還可以跟蹤建議PMS患者選擇性激素補充治療期間,定期篩查子宮內膜癌、乳腺增生反應等其他因長期服用性激素引起的全身代謝異常變化。不僅顯著提高了更年期相關疾病的診治水平,還在預防老年慢病的發生或阻止疾病早期狀態發展成器質性疾病過程中發揮了重要作用。朱麗萍等[29]在圍絕經期婦女健康管理中提出“3C整合醫學模式”,通過綜合管理中心、社區和門診對患者病理檔案進行搜索涵蓋,進行體檢數據、環境因素、遺傳因素、生活方式的健康狀態辨識,然后對生理心理狀態、疾病風險的健康狀態評估,進入醫學診療的健康狀態干預,最后進行效果評估,信息反饋;利用多學科搭建平臺,既體現了HIM信息化防治優勢,又體現了中醫“治未病”思想,還運用了HIM,將多學科有效融合,更好更全面地診治PMS患者。
  3 結語
  在臨床實踐中,HIM不僅僅是病因、病理、診治的整合,更是一種基于哲學基礎上多學科的有機整合。隨著現代醫學的發展,學科分支的細化,PMS的各種臨床癥狀被重視,雖然解決了時下女性圍絕經期的某些急癥,卻因過度重視“個癥”而忽略“整體”,未能從根本上解決問題,現樊代明院士提出HIM,醫學教育和臨床一呼即應,不少學者醫家都嘗試從整體的角度對待患者,正視疾病。而對PMS的診療更應該順勢而為,無論中醫西醫,從患者自身整體而觀,考慮其所處環境,顧護身心。將五診十綱運用于PMS的診療中,對來診的處于圍絕經期的女性進行普查建檔,跟蹤隨訪,強化社會心理健康管理對預防或減輕PMS有積極意義。利用現代技術早期診斷,借助西醫檢驗手段及病理結果進行中醫宏觀和微觀辨證論治,指導中醫用藥,努力做到既病防變,未病先防,瘥后防復,中西醫多科室聯合采長補短,互補優勢。HIM最核心的指導理念是給患者提供最好的治療,利用現有的所有診斷技術,不管是中醫、西醫還是其他醫學,不管是哪種診斷技術,只要是對患者最好的治療方案,都可以拿來運用[30]。HIM理念對中西醫結合診治PMS具有實際指導意義和臨床應用價值。中醫學、西醫學、中西醫結合三支力量應該共同成為構建中國特色整合醫學的三駕馬車,為中國乃至于人類的生命科學貢獻力量[31]。
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